ICHTHYOTHERAPIA AKO ALTERNATÍVNA LIEČBA PRE PACIENTOV SO PSIORÁZOU : SKÚŠOBNÁ ŠTÚDIA
Martin Grassberger and W. Hoch
Medicínska Univerzita Viedeň, Sensengasse 2, A-1090 Viedeň, Rakúsko
Ichthyotherapia ( terapia s takzvanou „Kangalskou Doktorskou rybou“, Garra Rufa) bola preukázaná ako efektívna terapia u pacientov so Psoriázou v Kangalských horúcich prameňoch v Turecku. Táto štúdia terapie Psoriázy pod kontrolným dohľadom zvažuje efektívnosť a bezpečnosť Ichthyotherapie v kombinácii s krátkodobým ultrafialovým žiarením. Retrospektívne sme analyzovali 67 pacientov s diagnózou Psoriázy, ktorí podstúpili 3 týždne Ichthyotherapie v dolnom Rakúsku v rozmedzí rokov 2002 a 2004. Hlavné kritéria dôsledku sú:
Bezpečnosť sa hodnotila posúdením škodlivých udalostí a vitálnym javom. Celkovo tam bolo 71,7 % redukcie v PASI v porovnaní so základom ( P menej ako 0,0001 ) Zo 67 sledovaných pacientov, 31 ( 46,3 % ) dosiahlo PASI – 75 a 61 pacientov ( 91% ) dosiahlo najmenej PASI – 50. Pacienti ohlásili skutočnú spokojnosť s procedúrami. Ohlásené priemerné úľavné obdobie bolo 8,58 mesiacov (95% interval istoty (CI) 6,05 – 11,11 ). Keď sa opýtali pacientov, aby porovnali Ichthyotherapiu s druhými pred tým skúšanými terapiami, celkovo 67,5 % pacientov vyhlásilo priaznivejší výsledok s Ichthyotherapiou. 65 % pacientov potvrdilo, že po opakovanom zhoršovaní ich symptómov, boli tieto menej vážne ako pred procedúrami. Nenastali žiadne závažné škodlivé prípady. Úžitok dokázaný v tejto štúdii spolu s priaznivou bezpečnosťou navrhuje, že Ichthyotherapia poskytuje životaschopné podmienky pre pacientov so Psoriázou.
Úvod
Psoriáza je bežná kožná porucha, ktorá je celosvetovo rozšírená; priemerná prevaha bola stanovená na 2% v Európe a v USA. Zatiaľ čo značné pokroky boli dosiahnuté v správe porúch v súčasných rokoch. Nie je to žiadny liek, žiadna jednoduchá, bezpečná a stála efektívna terapia. Poruchy nesú značné bremeno, aj keď nie moc rozsiahle, ale sú spojené s nespokojnosťou rozšírenej terapie. Pre Psoriázu je ponúkaný široký výber terapie. Niektorí pacienti dôverujú bežným farmakologickým metódam; druhí skúšajú alternatívne a komplementárne procedúrne formy. Bezpochyby jedna z najviac zvyčajných alternatívnych procedúr je takzvaná „Kangálska doktorská ryba“ v centrálnom Anatólskom regióne v Turecku. Táto terapia bola prvýkrát spomenutá v Lancete v roku 1989, ale detaily terapie boli vydané len nedávno od Özcelika. Podľa autorov v bazénoch s Kangalskými horúcimi prameňmi, žijú dva rozličné druhy rýb: Cyprinion macrostomus a Garra rufa . Obidva druhy rýb sú členovia kaprovitej a čerebľovitej rodiny. (Cyprinidae). Garra rufa je považovaná za hlavného terapeuta. Garra rufa je normálny obyvateľ dna, kde sa drží satím skál s jeho kosákovitým tvarom úst a živí sa fyto a zoo planktónom. Keďže v horúcich prameňoch Kangálu, kde sú zriedkavé fyto- a zoo planktóny, tieto ryby sú živené kožnými šupinami nahých tiel, údajne redukovanej choroby ako psoriáza a atopický zápal kože. Či je táto významná terapia tiež efektívna mimo Kangalských horúcich prameňov v Turecku, je neznáme. Odkedy tu boli nevedecké a klamné mená pre tento druh terapie, navrhli sme termín ´Ichthyotherapia´ v súlade s druhým tzv. bioterapiovým systémom ako červova terapia (použitie sterilných muších lariev), hirudotherapia (požitie pijavíc) a apiterapia (požitie včelieho jedu). V tejto retrospektívnej štúdii sme stanovili hodnotenie účinnosti a bezpečnosti Ichtyoterapie, keď je používaná v kombinácii s krátkodobým ultrafialovým žiarením (UV) u pacientov so psoriázou v ambulantnom terapijnom zariadení.
Diagram 1: Pacient sediaci v štandardnej terapijnej nádrži počas terapie s Kangalskými Rybami
PACIENTI A METÓDY
Pacienti
Retrospektívne sme analyzovali 67 pacientov s diagnózou psoriázy. Podstúpili 3 týždne Ichthyotherapie kombinovanej s krátkodobým účinkom UVA lehátkovou terapiou v ambulantnom zariadení v dolnom Rakúsku medzi rokom 2002 a 2004. Všetci pacienti mali mierny až bolestivo chronický povlak psoriázy. Pacienti našli podporu z ich symptómov a referovali si o terapijných prostriedkoch. Pacientova zdravotná poisťovňa nepokrýva cenu tejto terapie. Všetci pacienti podpísali informujúci súhlas a boli pod stálym medicínskym dohľadom počas kurzu terapie.
Terapijný režim
Terapia trvá 3 týždne. Denne 2 hodiny dlhý „rybí kúpeľ“ (diagram.1) poskytovaný vo vaňovej nádrži s príjemnou teplotou ( 36 - 37°C). Pacienti so žiadnou kontraindikáciou na UV ožiarenie (hlásený priebeh týkajúci sa UV kožnej škodlivosti)
Diagram 2: Spektrálne žiarenie použitých UVA žiaroviek používajú komerčne dostupné vertikálne rýchlo opaľujúce zariadenie (Cyclone 60 so 60 Cosmolux VHR 160 žiaroviek, CMC slnečných kapslí USA) na 3-5 minút po každej kúpeľovej sekcie podľa kožnej skupiny. Spektrálne žiarenie žiaroviek je ukázané v diagrame 2. Po UV vystavení, sa pacientom aplikuje generický kožný krém (Lekáreň Neunkirchen, Rakúsko) obsahujúci glycerín, Butyrospermum parkii (bambucký tuk) a extrakt z aloe vera. Pacientova hlava je oholená pred terapiou, keďže psoriázne poškodenie zle vplýva na pokožku hlavy.
Terapijná nádrž
Terapijná nádrž je vyrobená z potravinovo-bezpečného plastu. (Chemo Weinstadt, Nemecko) Má kapacitu 1100 litrov, ktorá je naplnená do 80%. Je tu použitých okolo 250 až 400 rýb, záležiac od veľkosti a závažnosti od kožných poškodení. Terapíjne nádrže boli vybavené s vypracovaným systémom čerstvej vody. Voda v nádržiach je neustále filtrovaná a sterilizovaná (700 litrov za hodinu) filtrovou pumpou a UVC vodným sterilizačným zariadením a súčasne obohatená s kyslíkom. Voda je menená kompletne 3 až 4 krát denne. Termostat bol použitý na hlavnú pohodlnú vodnú teplotu medzi 36 a 37°C. Ryba, pestovaná vo vedľajšom chovateľskom zariadení, meria od 5 do 10cm v dĺžke (1,5 rokov stará), keď je použitá na terapiu. S porovnaním s Kangalskými horúcimi prameňmi, kde chýbajú živiny kvôli vysokým teplotám prameňov, ryby boli kŕmené denne po terapíjnej sekcii, vhodným rybím krmivom ( TetraMin, Tetra GmbH, melle, Nemecko) Vodné vzorky boli testované mesačne pre Legionella druh a Pseudomonas aeruginosa. Ryby boli vyšetrené na Aeromonas hydrophila, Aeromonas sobria, Aeromonascaviae, Mycobacterium marinum a Mycobacterium piscium, aby sa predišlo nejakému risku pre potenciálne zoonotické infekcie. Odkedy ryby dostávali len komerčne vhodný rybí pokrm, risk Diphyllobothrium latum ( rybia pásomnica) zamorenia, nemohol byť prípustný na základe absencie priechodného davu. Každý pacient bol pridelený jednoduchým kúpeľným nádržiam na obdobie 3 týždňov terapie. Žiadni dvaja pacienti nezdieľali rovnakú nádrž v žiadnom čase tejto perióde. Každá nádrž spolu s technickým príslušenstvom bola dezinfikovaná 1 hodinu po troch týždňoch terapie. (2% riešenia Dodarcana Rapid, Schúlke & Mayr, Rakúsko)
Ohodnotenie
Klinické ohodnotenie
Prvotný výsledok účinnosti bola celková redukcia v Psoriáznej časti závažnosti Indexu (PASI) a rozsah pacientov s 50 a 75% vylepšeniami v 3. týždni, relatívne od základu. (PASI – 50 a PASI – 75) PASI je lekársky sprístupnené znamenie, rozpoznávané US potravinami a Drogovej administrácii, aby hodnotili účinnosť terapie psoriázy v klinickom experimente. PASI obsahuje popis rozsahu zahrnutých kožných povrchov a ťažkosť začervenania kože, desquamacie a zatvrdnutia povlaku. Obsahuje aj bodovacie rozpätie od 0 do 72, s vyššie čísla označujú viac závažnejšie poruchy a redukcia v bodovaní reprezentujúca vylepšenie. PASI – 75 je súčasne uznávaný orientačný bod, použitý v konečnom bode v psoriáznom klinickom experimente. PASI – 50 je tiež považovaný ako klinicky významný konečný bod v ohodnotení psoriázy. Na ohodnotenie PASI koncom 3 týždňa terapie, boli pacienti odfotení s vysoko-kvalitnými fotkami. Základné rozmery boli tie, ktoré boli urobené najbližšie, ale pred začiatkom procedúr. Dodatočný ohlas k terapiám bol definovaný podľa intenzity vylepšenia v PASI, ako nasledovne: kompletný ohlas, >95% vylepšenia, dobrý alebo stabilizovaný, 75 – 94%, mierny, 50 – 74%, slabý, 25 – 49%, a žiadny, menej 25%.
Pacient ohlasujúci výsledky
Pacienti hodnotili výsledky krátkym dotazníkom ihneď po 3 týždňoch kurzu procedúr (tabuľka 1), ktorý bol poslaný všetkým pacientom na hodnotenie zmiernenia po terapii v marci 2005, závažnosť možných opätovných zhoršení a osobné uspokojenie s Ichthyoterapiou. Keď je porovnávaná s predchádzajúcimi terapiami, množstvo rozličných terapii sa zoskupuje pred Ichthyoterapiou. (tabuľka 2 a 3) V tomto bode čas ubehol od konca terapie do 3 mesiacov až 3 rokov.
Tabuľka 1: Odpovede ku krátkym dotazníkom ihneď po 3 týždňoch terapie (n – množstvo vyplnených otázok)
Tabuľka 2: Pacienti hlásili terapiu Psoriázy používanou pred Ichthyoterapiou, hodnotenú z poslaných dotazníkov sledovanosti.
Hodnotenie bezpečnosti
Bezpečnosť a prípustnosť terapie boli ohodnotené zhodnotením škodlivých udalostí (hodnotené týždenne), životným príznakom a týždenným telesným skúškam.
| Viac | Rovnomerne | Menej | |
| Porovnajúc s inými skúšanými terapiami takéhoto druhu, terapia mi pomohla (n ¼40) | 35 (87.5%) | 4 (10%) | 1 (2.5%) |
| Keby sa stalo opakovane, ako závažné boli symptóny porovnávané so základnou linkou (n ¼39) | 3 (7.7%) | 10 (25.6%) | 24 (61.5%) |
Diagram 3: PASI zaznamenané v rámci pred a po terapii. Horizontálna linka ukazuje 75-ty percentil, striedavý a 25-ty percentil, elektróda označujúca rozsah.
Štatistická analýza
Základný konečný bod (účinnosť terapie) bol hodnotený porovnávaním významu PASI pred a po 3 týždňoch terapie. PASI bolo analyzované používaním Wilcoxonového stupňa označenia testu pre párové porovnávanie. P – ocenenia ≤ 0,05 boli považované za štatisticky významné. Analýza bola zrealizovaná používaním prizmu 4 pre Macintosh (GraphPad Software, Inc., San Diego, CA).
Výsledky
Charakteristiky pacientov
Šesťdesiatsedem pacientov, 39 mužov a 28 žien bolo zahrnutých v tejto retrospektívnej štúdii. Všetkých 67 pacientov dokončilo 3 týždňovú terapiu. Vekovo radený od 10 do 75 rokov (znamená 41,01 rokov, 95% intervalu istoty (CI) 37,51, 44,52). Hlavné trvanie psoriázy v základnej línii bolo 13,9 rokov (rozsah 1-35 rokov, 95% CI 111,6, 16.21).
Účinnosť terapie
Výsledky lekárskeho hodnotenia
Na konci 3 týždňového kurzu terapie, 31 zo 67 pacientov (46,3 %) dosiahlo PASI – 75 a ostatných 30 pacientov (44,8%) dosiahlo PASI – 50. Význam PASI zo základu pre celkový zástup štúdii bolo 18,9 ± 12,37 (95% CI 15,89, 21,9). PASI na konci terapíjnej časti bolo 5,34 (95% CI 4,27, 6,42). Celkovo to bolo 71,7 % redukcie v PASI s porovnaním so základnou líniou (P menej ako 0,0001) (Diagram 3). Reakcia na terapie bola kompletná u 3 pacientov (4,5 %), značná u 29 (43,3 %) a ľahká u 6 (8,9 %). Žiadny pacient nepodľahol výsledku.
Výsledky ohlásené pacientom
V krátkom dotazníku podanom hneď po 3 týždennej terapie, pacienti ohlásili značnú spokojnosť s terapiami. (tabuľka 1). Zo 67 sledovaných dotazníkov poslaných pacientom v marci 2005. 64 bolo doručených. 40 dotazníkov bolo vrátených, dávajúc ohlasujúci stupeň zo 60 %. Hlavný čas od konca terapie bol 21,8 (95% CI 18,99, 24,68). Ohlásená hlavná poľavená časť bola 8,58 mesiacov, u dvoch pacientov (5,1%)stále v poľavujúcom čase, keď dotazníky boli prijaté (rozsah 1-30 mesiacov, 95 % CI 6,05, 11,11) (čas uplynutý od konca terapie bolo respektívne 12 a 26 mesiacov) Hlavné číslo v predošle použitých druhých terapiách bolo 5 ± 3 (± SD) ( výber 0-12, 95% CI 4,02, 5,93) (tabuľka 2). Keď opýtaní porovnávajú ich terapíjne výsledky so všetkými predošlými použitými terapiami, 87,5 % pacientov ohlásilo viac priaznivý výsledok s Ichthyoterapiou. Celok z 65,1 % stanovených, ktorí po opätovnému zhoršeniu ich symptómov boli menej závažné ako s porovnaním so základnou líniou. (tabuľka 3)
Bezpečnostné ohodnotenie, vedľajšie efekty
Žiadne závažné vedľajšie efekty neboli zaznamenané počas terapijného obdobia. Mierne, prechodné krvácanie s otvorených chrastových zranení bolo zaznamenané jedným pacientom s ekzémom a UV žiarenie spojené s erythemou (začervenanie kože) pri dvoch ďalších. Žiadne klinicky závažné podoby v zmene životných príznakoch neboli spozorované počas študijného obdobia. Ichthyoterapia v kombinácii s UVA terapiami bola väčšinou veľmi dobre znášaná.
Diskusia
Retrospektívna štúdia označuje, že Ichthyoterapia použitá s kombináciou s krátkodobým UVA žiarením je efektívna a bezpečná terapia pre psoriázu. Celok z 46,3 % zo 67 pacientov dosiahlo PASI 75 a dodatočných 44,8 % pacientov dosiahlo najmenej PASI 50 po 3 týždennom kurze terapie s ´Kangalskou doktorskou rybou´ G. rufa (Diagram 4). Veľmi dobre zavedené je, že 75% vylepšení v PASI je klinicky významný konečný dôsledok pre klinický experiment. Je tu silná evidencia demonštrujúca , že 50% vylepšenia v PASI, je tiež spojená s významným vylepšením v živote pacienta. Tieto vynálezy sú ďalej podporované výsledkami dotazníkov, vyplnených pacientmi hneď po terapiách. (Tabuľka 1)
Diagram 4: Traja pacienti pred a po 3 týždňovej kombinovanej terapie Ichthyoterapie a UVA žiarenia.
Prieskum sledovania
Výsledky z prieskumu sledovania naznačujú, že väčšina pacientov bolo viac spokojných s Ichthyoterapiopu ako s hociktorou predchádzajúcou použitou terapiou. Toto uspokojenie môže byť vysvetlené, najmenej v časti, pri pomerne dlho ohlasujúcej slabej úľave v období 8,6 mesiacov. Výsledná hodnota prieskumu je porovnávateľná s tými prieskummi, čo sú ináč poštovo založené. Keďže, sme si vedomý, že tento prístup zanecháva priestor pre možnú bez – účinnú tendenciu: pacienti s nepriaznivými výsledkami mohli menej obvykle reagovať na naše dotazníky než tí druhý (predčasné opätovné zhoršenie).
Kombinácia s UV žiarením
V tejto štúdii bolo dokázané, že Ichthyotherapia kombinovaná s UVA žiarením bola obvykle dobre znášaná, len 3 pacienti znášali jemno stranné efekty. Dvaja z týchto troch pacientov ukázali UVA terapiu spojenú so začervenanou kožou. Zatiaľ čo predĺžený UVA kurz, alebo často opakované kurzy, môžu mať ešte nedefinovaný risk týkajúci sa melanomy a zmenám staroby. Súčasná štúdia navrhuje UVB ale nie UVA žiarenie uvádzajúce melamu. Keďže, sme si vedomý risku identifikovaného ako Fotodermatolológia Group Workshop, preto navrhujeme do budúceho hodnotenia Ichthyoterapie v kombinácii so širokopásmovými UVB a úzko pásmovými UVB terapiami.
Možný mechanizmus akcie
Niekoľko mechanizmov bolo navrhnutých ohľadne pozorovanej účinnosti Ichthyoterapie v Turecku. Jeden jasný mechanizmus je fyzický kontakt s rybou, ktorá sa živý olúpanou kožou, takto vedú do rapídnej redukcie váhy. Fenoménom je aj ustavične pozorovanie našich pacientov, ktorý ohlásili príjemnú mikromasáž, ako ryby ohryzujú ich kožu. Ryba zrejme uprednostňuje poškodenú kožu pred zdravou, možno je ľahšie ohryzovať takýto povrch. Ďalší návrh mechanizmu je priamy efekt prírodného UV žiarenia z dôvodu vysokej výšky (1650 m) kangalských kúpeľov. Fototerapia je veľmi poznateľná možnosť pre pacientov s rozšírenou psoriáznou poruchou s Klimatoterapiou, ktorá je najjednoduchšou formou. Keďže, súčasné odstránenie kože rybou pravdepodobne umožňuje preniknutie UV lúčov do kože. Prejavenie poruchy môže vysvetliť lepší výsledok kombinovanej Ichthyoterapie /UVA terapia keď je porovnávaná s úbohými výsledkami UVA lehátkovou terapiou samotne. Tretí navrhovaný mechanizmus Ichthyoterapie v Kangale je výskyt vysokej hladiny selénia (1,3 mg 1-1 ) v horúcich prameňoch. Kým Özcelik argumentuje, že selénium tvorí dôležitý faktor prístupu terapie v Kangale, analýza vody použitá v našej štúdii odhalila menej ako 5μg 1-1 koncentrácie selénia. Preto, neje zvyčajné, aby selénium mal podiel na pozorovanú účinnosť Ichthyoterapie ohlásenej v súčasnej štúdii. Štvrtý mechanizmus navrhnutý Özcelikom, je opak Koebnerovho úkazu. Opak Koebnerovho úkazu je videný keď oblasť psoriázy čistí nasledovné zranenia. Keďže, bolo ukázané že zničenie pokožky v rozsahu poškodeného tkaniva, kľúčovú rolu hrá chrániaca epidermálna hyperplázia psoriázy. Preto, sa zdá neobvyklé, že obratný Koebnerov úkaz podporuje pozorované poškodenie Ichthyoterapie. Na koniec, Psychologické faktory ako stres, sú považované za príčinný, alebo obnovujúci faktor v psoriáze. Takto, 2hodiny rybieho kúpeľa denne, ktoré najviac pacientov uviedlo ako relaxujúce a príjemné, možno prispelo pozorovanému efektu terapie s redukovaním pacientovým stresom a stupňovaním psychologickým bytím.
Protokol terapie
Sú tu 2 dôležité kľúčové rozdiely medzi touto štúdiou a štúdiou od Özcelika týkajúceho sa protokolu terapie. Prvý, v našej štúdii pacienti boli požiadaný ostať v terapíjnych nádržiach len na 2hodiny za deň, zatiaľ čo hlavný pobyt v Kangalských bazénoch bolo 7,4 ± 1,1 hodín za deň. Tento skrátený terapíjny čas robí Ichthyoterapiu viac prípustnú pre pacientov a značne vylepšuje úslužnosť. Druhý, v tomto terapíjnom vybavení zobrazuje, že každému pacientovi bola pridelená osobná kúpacia nádrž, a ryby prišli do kontaktu len s jedným pacientom. Opačne, v bazénoch Kangalských horúcich prameňoch, pacienti sú povinný mať ich kúpeľ s 10 – 20 pacientmi súčasne (M:G:, osobné pozorovanie). Tento postup nemusí byť prijateľný pre niektorých pacientov a nemusí byť úplne vyňatý aj možný hygienický risk. Je to evidentné, že veľa otázok týkajúce sa ideálneho protokolu Ichthyoterapie ostáva neodpovedaných. V neprítomnosti štúdii, kde by bolo možné adresovať tieto otázky, sme odporúčali, že opísaný protokol môže byť použitý pre vedenie.
Zhrnutie
Súčasná štúdia je limitovaná relatívne malým číslom ošetrených pacientov a nedostatkom kontrolnej skupiny. Nezvyčajné štúdie budú potrebné na porovnávanie Ichthyoterapie s kontrolou (napr. voda s UV terapiou samotne) a zistenie terapie so štandardizovanou kvalitou týkajúcou sa otáznikov zdravého života. V zhrnutí, pozorovaná výhoda, spolu s priaznivo bezpečným profilom, navrhuje že Ichthyoterapia kombinovaná s krátkym kurzom UVA terapie môže poskytnúť možnosť terapie schopnej života pre pacientov so psoriázou. Perspektívne kontrolované štúdie sú teraz zaručené potvrdiť závažnosť tejto nezvyčajnej formy terapie.
Potvrdenie
Autori sú zaviazaní R. Shermanovi pre cenné poznámky na skoršiu verziu rukopisu.
Referencie